Mẫu hồ sơ bệnh án điện tử mới nhất của Bộ Y Tế

Mẫu hồ sơ bệnh án điện tử giúp các cơ sở y tế quản lý thông tin nhanh chóng, chính xác và tuân thủ pháp lý. Cùng MISA eSign tìm hiểu ngay về các mẫu hồ sơ bệnh án điện tử chuẩn xác, tiện lợi giúp tối ưu hóa quy trình quản lý trong ngành y tế.

1. Yêu cầu nội dung của hồ sơ bệnh án điện tử

Căn cứ theo khoản 17 điều 2 Luật khám chữa bệnh 2023 quy định:

Hồ sơ bệnh án là tập hợp dữ liệu, bao gồm thông tin cá nhân, kết quả khám bệnh, kết quả cận lâm sàng, kết quả thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác có liên quan trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Nội dung hồ sơ bệnh án điện tử phải đảm bảo các tiêu chí sau:

• Đầy đủ, chính xác và rõ ràng
  • Ghi nhận đầy đủ các thông tin cần thiết về quá trình khám, chữa bệnh của người bệnh theo quy định.
  • Tránh bỏ sót hay ghi chép sai lệch thông tin nhằm đảm bảo tính toàn vẹn của hồ sơ.
• Các thành phần chính bắt buộc phải có
  • Thông tin nhận dạng người bệnh: Họ tên, ngày tháng năm sinh, số định danh, địa chỉ…
  • Tiền sử bệnh, tiền sử gia đình, dị ứng thuốc.
  • Các kết quả khám lâm sàng, cận lâm sàng.
  • Chuẩn đoán, phương pháp điều trị, kết quả điều trị.
  • Kết luận và đánh giá sức khỏe của người bệnh.
  • Chữ ký điện tử hoặc chữ ký số để xác nhận nội dung hồ sơ (theo quy định về hồ sơ điện tử).
• Tính toàn vẹn và bảo mật
  • Hồ sơ phải được lưu trữ dưới dạng điện tử nguyên bản, không bị chỉnh sửa trái phép.
  • Có cơ chế bảo mật, kiểm soát truy cập để đảm bảo bảo mật thông tin cá nhân người bệnh.
• Khả năng truy cập và sao lưu
  • Hồ sơ bệnh án điện tử phải dễ dàng truy cập khi cần thiết phục vụ công tác chăm sóc, điều trị.
  • Được sao lưu, lưu trữ an toàn tránh mất mát dữ liệu.
• Tuân thủ các quy định pháp luật về giao dịch điện tử

Phải đảm bảo tính pháp lý của hồ sơ điện tử, sử dụng chữ ký điện tử hợp pháp khi ký hồ sơ theo quy định tại Luật Giao dịch điện tử.

2. 29 mẫu hồ sơ bệnh án điện tử mới nhất

Mẫu bệnh án mới nhất 2024 là các mẫu tại Phụ lục số XXVIII được ban hành kèm theo Thông tư 32/2023/TT-BYT bao gồm:

3. Quy định quản lý, sử dụng hồ sơ bệnh án

• Về việc lập, cập nhật hồ sơ bệnh án

Căn cứ theo khoản 2 điều 1 Thông tư 13/2025/TT-BYT quy định:

2. Việc lập, cập nhật hồ sơ bệnh án điện tử của người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm đầy đủ các thông tin theo quy định tại Chương X Thông tư số 32/2023/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2023 của Bộ Y tế quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

Ngoài ra căn cứ theo khoản 1 điều 69 Luật khám chữa bệnh 2023 quy định:

• • Người bệnh điều trị nội trú, điều trị ban ngày và điều trị ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được lập và cập nhật hồ sơ bệnh án.
  • Hồ sơ bệnh án có thể được lập bằng giấy hoặc bản điện tử, cả hai hình thức đều có giá trị pháp lý như nhau.
  • Mẫu hồ sơ bệnh án và mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án được ban hành chính thức bởi Bộ trưởng Bộ Y tế.

• Lưu trữ, bảo mật

Căn cứ theo khoản 2 điều 69 Luật khám chữa bệnh 2023 quy định:

• • Hồ sơ bệnh án phải được lưu giữ và giữ bí mật theo đúng quy định của pháp luật.
  • Trường hợp hồ sơ bệnh án thuộc phạm vi bí mật nhà nước, việc quản lý và bảo vệ phải thực hiện theo quy định của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước.
  • Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án phải tuân thủ đầy đủ các quy định của pháp luật về lưu trữ hiện hành.

• Khai thác hồ sơ bệnh án

Khai thác hồ sơ bệnh án đang trong quá trình điều trị:

Căn cứ theo khoản 3 điều 69 Luật khám chữa bệnh 2023 quy định:

• • Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề và những người trực tiếp tham gia điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phép đọc hồ sơ bệnh án nhưng chỉ được sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
  • Người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác chỉ được quyền đọc và sao chép hồ sơ bệnh án khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Khai thác hồ sơ bệnh án đã hoàn thành quá trình điều trị và được chuyển lưu trữ:

Căn cứ theo khoản 4 điều 69 Luật khám chữa bệnh 2023 quy định:

Việc áp dụng mẫu hồ sơ bệnh án điện tử giúp các cơ sở y tế nâng cao chất lượng dịch vụ và đáp ứng yêu cầu pháp lý nghiêm ngặt. Các đơn vị hãy lựa chọn và ứng dụng mẫu hồ sơ bệnh án điện tử phù hợp để tối ưu hóa quy trình khám chữa bệnh.

Hiện nay, việc áp dụng chữ ký số vào các thủ tục hành chính đang ngày càng phổ biến. MISA eSign là phần mềm hỗ trợ ký số bệnh án điện tử uy tín, giúp các cơ sở y tế số hóa và bảo mật quá trình ký kết hồ sơ bệnh án. Dịch vụ được cung cấp bởi Công ty Cổ phần MISA, một đơn vị uy tín với nhiều năm kinh nghiệm trong lĩnh vực phần mềm và giải pháp CNTT. 

Ưu điểm nổi bật của MISA eSign:

• Bảo mật cao: Ký số điện tử giúp đảm bảo tính xác thực, toàn vẹn và không thể sửa đổi của bệnh án.

• • Được bộ TT&TT cấp phép, đạt tiêu chuẩn Châu Âu eIDAS
  • Đáp ứng đầy đủ quy định pháp luật theo thông tư 16/2019/TT-BTTTT của Bộ TT&TT.

• Tiết kiệm thời gian: Thay vì ký tay nhiều giấy tờ, ký số nhanh chóng, giảm thời gian xử lý hồ sơ.
• Hỗ trợ pháp lý: Đáp ứng các quy định của pháp luật về chữ ký số và lưu trữ hồ sơ điện tử.
• Dễ sử dụng: Giao diện thân thiện, tích hợp tiện lợi với các hệ thống quản lý bệnh viện hiện có.
• Tính năng đa dạng: Ký một hoặc nhiều tài liệu cùng lúc, quản lý trạng thái ký số, lưu trữ tập trung.
• Thủ tục đăng ký đơn giản, hỗ trợ nhanh chóng.

Nếu đơn vị có nhu cầu sử dụng phần mềm chữ ký số từ xa MISA eSign, hãy đăng ký tư vấn miễn phí tại đây: